Závislosti na procesech

V poslední době se v lékařských ordinacích vyskytují lidé s potížemi, které se nedají snadno zařadit. Lidé vykazují většinu příznaků závislostního chování, ale neužívají žádné látky, které byly popsané jako návykové. Tato nesourodá skupina poruch představuje psychické závislosti, kdy na začátku dojde ke změně v prožívání člověka na základě příjemného prožitku, který souvisí s určitou činností. Postupně se vyvíjí neodolatelná touha po opakování chování, které směřuje k danému příjemnému prožitku. Člověk se přestává ovládat a pokračuje v závislostním chování i přesto, že postupně narůstají nepříjemné následky.

Rozlišujeme tedy dva základní typy poruch se závislostní tematikou: látkové závislosti, které se projevují tím, že jsou lidé závislí na psychoaktivních látkách díky určitým patologickým procesům, jež jsou vyvolány těmito látkami v těle, a behaviorální závislosti, kdy se lidé chovají závisle ve vztahu k určitým aktivitám. Kromě pojmu behaviorální závislosti se používají také názvy nelátkové závislosti, nechemické závislosti, nedrogové závislosti, závislosti bez substancí nebo závislosti na procesech.

Typy nelátkových závislostí:

Závislosti na procesech sdružují velmi nesourodou skupinu, pokud jde o samotné chování (proces), na kterém je člověk závislý. Jedná se o větší skupiny procesů, jako je například závislost na hazardu (gambling), závislost na internetu, závislost na jídle nebo závislost na sexu, ale v kontextu závislostí na procesech jsou popsány i takové kuriozity, jako závislost na pojídání mrkve, závislost na čokoládě, závislost na tělesném cvičení, na opalování nebo na podstupování nebezpečí.

Mezi behaviorálními závislostmi můžeme vyčlenit skupinu aktuálně uznávaných diagnóz, jako například patologické hráčství (gambling), kleptomanie (chorobné kradení), hypersexualita (jako závislost na sexu), závislost na jídle. Ale ukazuje se, že závislost si lze vypěstovat v podstatě na jakémkoliv chování, které přináší uspokojení. Můžeme mluvit například o technologické závislosti (počítače, internet, hry, mobily, televize, hudba atd.), závislosti na nakupování (oniomanie), závislosti na práci (workoholismus) a o sebepoškozování, ale existuje nepřeberné množství dalších možných aktivit, na kterých lze získat závislost.

Problémové (patologické) hráčství zahrnuje široké množství hazardních aktivit (elektronická herní zařízení, poker, loterie, losy, sázky a další). Podstatná je porucha kontroly hráčského chování, zejména jde o vysokou intenzitu a vysoké finanční částky, vložené do hraní s následnými negativními důsledky pro hráče a okolí. Někdy člověk hraje s vidinou zisku, který nahradí všechny předcházející ztráty, jindy ho přitahuje vzrušení ze samotné hry. Existuje kontinuum od rekreačního až k patologickému hráčství, rozdíl je především v intenzitě hraní (problémoví hráči hrají častěji a déle a více utrácejí). Problémový nebo patologický hráč splňuje všech šest následujících příznaků: význačnost (hraní se stalo nejdůležitější aktivitou), změny nálady v souvislosti s hraním (mají povahu kopingové strategie), tolerance (prodlužování času, stráveného hraním, aby se dosáhlo stejné intenzity prožitku), abstinenční příznaky (neklid, agresivita, úzkost mizí, jakmile se zahájí hra), konflikty v souvislosti s hraním (ať už vnitřní, nebo mezilidské) a relaps (nedokáže být bez hraní, vrací se k němu, i když si dal předsevzetí, že už nebude hrát).

Závislost na internetu lze popsat jako nadměrné používání internetu (takové, které člověku přináší komplikace v různých oblastech života). Negativní následky závislosti na internetu lze pozorovat ve čtyřech širších oblastech: studium a zaměstnání, duševní zdraví a sociální vztahy, tělesné zdraví, finanční ztráty (Více zde – proklik) Zdá se, že si člověk nevybuduje závislost na internetu obecně, ale spíše na konkrétních internetových aplikacích nebo webech. Mezi nejnávykovější aplikace nebo webové stránky patří ty, které umožňují obousměrnou komunikaci. Podle způsobu trávení času na internetu rozlišujeme tři typy závislosti:

– závislost na online hrách (většinou jde o online hry na hrdiny pro více hráčů, tzv. multiplayer RPG, například Word of Warcraft). Typické pro tyto hry je, že probíhají ve virtuálním fantazijním světě, kde se setkávají tisíce hráčů z celého světa.

– závislost na online komunikaci (může jít o email, chatroomy, diskuzní fóra, ICQ, Skype nebo sociální sítě jako Facebook, Twitter, Myspace nebo Lide.cz). Tito uživatelé tráví většinu času online komunikací s přáteli (ať už skutečnými, nebo internetovými)

– závislost na stránkách s pornografickým obsahem

Abstinovat od internetu je dost obtížné, protože se jedná o důležitý pracovní a komunikační nástroj.

Diagnostická kritéria pro závislost na internetu:

– cítíte se přehnaně koncentrovaný na internet (přemýšlíte o předcházející činnosti na internetu nebo se u zaobíráte následující činností na něm)?

– cítíte potřebu zvyšovat čas, strávený a internetu, abyste dosáhl uspokojení?

– pokoušel jste s opakovaně a neúspěšně dostat pod kontrolu, snížit nebo úplně zastavit používání internetu?

– cítíte se neklidný, bez nálady, depresivní nebo podrážděný, když se pokusíte omezit nebo úplně zastavit používání internetu?

– zůstáváte obvykle na internetu delší dobu, než jste původně zamýšlel?

– ohrozil jste nebo riskoval ztrátu významného vztahu, práce, vzdělání nebo kariérové příležitosti pro internet?

– lhal jste rodině, terapeutovi nebo někomu jinému, abyste utajil rozsah své činnosti na internetu?

– používáte internet jako únik před problémy nebo na uvolnění špatné nálady (pocitů viny, úzkosti, deprese)?

Kladná odpověď na 5 a více otázek je typická pro lidi závislé na internetu. Kladná odpověď na 3-4 otázky odpovídá ohrožení závislostí na internetu.

Závislost na sexu je stav, kdy sexuální chování hraje roli drogy měnící náladu. Neustálé zabývání se sexem, vysoká promiskuita či excesivní masturbace dosahuje intenzity závislosti, pokud dojde ke ztrátě kontroly nad tímto chováním, vyskytnou se neúspěšné snahy omezit či přerušit sexuální excesy, přehlížení ostatních stránek života (včetně nutnosti spánku, jídla a pití) a při výskytu přímých negativních následků. Sex se pro postiženého jedince stává primární zvládací strategií (stres řeší sexem), potřeba sexu narůstá a její potlačování je nezvladatelné. Na jedné straně přináší sex závislé osobě uspokojení, ale na druhé straně vede k pocitům studu, zavržení, odcizení, samoty a úzkosti. Typické pro tuto poruchu je, že postižený se vlastně nedokáže s nikým opravdu sblížit, proto mění partnery, masturbuje nebo tráví svůj volný čas na pornostránkách.

Závislost na jídle v užším slova smyslu je nekontrolovatelná touha jíst s následkem nadměrného příjmu kalorií (v širším slova smyslu se do této skupiny poruch zařazuje i mentální anorexie a bulimie). Objektem závislosti není jídlo jako takové, ale chování, které s příjmem potravy souvisí (i když tato porucha se většinou týká konzumace jídel bohatých na cukry a tuky, nikoliv například syrové zeleniny). Záchvatovité přejídání probíhá v epizodách a je často spojené s obezitou. Příjem velkého množství jídla bez předchozího hladu se děje nejčastěji o samotě a neobvykle rychle, následují pocity viny a úzkosti. Vyskytují se příznaky, charakteristické pro behaviorální závislosti: nadměrné zaujetí jídlem, ztráta kontroly nad stravovacím chováním, zvyšování množství konzumovaného jídla, neodolatelná chuť na sladké a tučné a opětovné epizody přejídání přes snahu regulovat svůj jídelníček. Záchvatovité přejídání se někdy v průběhu života vyskytlo u 1,9 % populace, porucha se týká častěji žen, než mužů.

Mechanismus fungování nelátkové závislosti:

Chování, které přináší okamžité uspokojení, má tendenci se opakovat a postupně se stává zvykem (návykem) i přes případné negativní následky. Vytváří se vzorec (závislostního) chování, typický podléháním okamžitému impulzu a ztrátou kontroly. Největší roli na regulaci odměňujícího chování má dopaminergní a endogenní opiátový systém, podobně jako u látkových závislostí.

Z neurobiologického hlediska můžeme na závislost pohlížet jako na nemoc systému odměny v mozku, který za normálních okolností reaguje na přirozené zdroje odměny, jakými jsou potrava, sex, partner a slouží k přežití organizmu. Jak užití psychoaktivní látky, tak provedení závislostního chování aktivují stejný systém odměn, který se pak podílí na rozvoji závislosti. Největší roli na regulaci odměňujícího chování má dopaminergní a endogenní opiátový systém.

Historie:

Vedle závislosti na psychoaktivních látkách se v psychiatrické literatuře začal od 80. let minulého století stále častěji objevovat pojem nelátkové nebo behaviorální závislosti. První zmínky o nelátkových závislostech se objevily v polovině dvacátého století v souvislosti se závislostí na televizi. Vědecká práce Margaret Shottonové (1989) popisuje závislost na počítači dobrovolníků, kteří se sami označili za závislé. Postupně začaly být počítače používány širokou veřejností a závislost na nich začala mít podobu závislosti na internetu.

Postupně se začalo mezi psychiatry a psychology mluvit o dalších závislostech (na hazardu, internetu, jídle nebo sexu). Právě tyto fenomény nakonec vedly k rozšíření pojmu „závislost“ i na behaviorální závislosti (dříve se za závislost považovaly jen poruchy vyvolané užíváním psychoaktivních látek). Seznam popsaných závislostí na procesech není uzavřený, může (a pravděpodobně bude) se rozšiřovat na další činnosti.

Průběh závislostního chování:

Potíže se závislostním chováním nejčastěji začínají v adolescenci a rané dospělosti, charakteristický je chronický vzorec chování s pokusy o abstinenci a bažením. Chování předchází napětí nebo vzrušení před zahájením samotné aktivity a úleva, příjemný stav po jeho realizaci (uspokojení je ovšem jen dočasné). U nelátkových závislostí se také projevuje efekt podobný toleranci, kdy je pro dosažení stejného efektu nutné častější opakování nebo zvýšení intenzity chování – u behaviorálních závislosti jde o dosažení stejného subjektivního prožitku. Osoby s behaviorálními závislostmi často mluví o ztrátě kontroly (nad procesem) a jsou rozladění, pokud nemohou v závislostním chování pokračovat. V  porovnání s látkovými závislostmi se u nich nevyskytují klasické abstinenční syndromy fyziologického charakteru.

Závislostní chování může být formou úniku, oddálení od reality, útěkem od řešení problémů (spouštěčem bývá mezilidský konflikt nebo jakákoliv stresová situace). Například hazardní hraní lze označit jako jednu z kopingových strategií zvládání stresu. Ačkoliv hráči vědí, že další hraní nevyřeší jejich situaci, utíkají od ní k hraní. To je umí na krátkou dobu odstřihnout od jejich starostí tím, že změní jejich náladu a prožívání.

Jindy behaviorální závislost zaplňuje mezeru v životě – člověk, který se cítí izolovaný, v prostředí internetu nebo herny se necítí úplně sám, a zároveň vyhne se úzkosti, která vzniká při reálném a potenciálně ohrožujícím kontaktu s jinými lidmi.

V případě hazardního hraní člověk pociťuje vzrušení, pocit úspěchu a účinnosti.

Hráči uvádějí jako pozitivní dopady hraní štěstí z výhry, zábavu a uvolnění.

Rizika a nežádoucí účinky:

Závislostní chování s sebou nese následky zdravotní, finanční, vztahové a emocionální. V případě gamblingu se hráči snaží nahradit ztráty z hraní dalším hraním.

Příklad nežádoucích dopadů hazardního hraní:

Přesto, že do těla hazardního hráče nejde chemická škodlivina v podobě návykové látky, hraní má zdravotní, finanční, vztahové a emocionální dopady. Příklad nežádoucích dopadů hazardního hraní:

– finanční dopady: výdaje postupem času převyšují příjmy. Hazard se stává finanční prioritou a ostatní výdaje jsou až na dalších příčkách. Hráč nejprve vyčerpá své osobní zdroje (výplata, úspory, zástava movitého majetku), pak se obrací s žádostí o půjčku na svou rodinu a přátele, dalším krokem je využití bankovních a později i nebankovních finančních služeb. V této fázi hráč už není daleko od nelegálního získávání finančních zdrojů (daňové a majetkové trestné činy).

– trestně právní dopady: dochází ke krádežím financí a cenných předmětů z domácnosti, ke zpronevěře peněz v zaměstnání a k další riskantní činnosti.

– sociální dopady: nejvíce bývají postiženy vztahy s rodinou (v důsledku lhaní, utrácení rodinných peněz, agresivity), oddálená dospělost (hráč je nucen bydlet s rodiči, protože si nemůže dovolit samostatné bydlení), dochází ke ztrátě zaměstnání a snižování sociálního statusu.

– zdravotní dopady: bolesti krční a bederní páteře, bolesti zápěstí (jsou často přetěžována podobně jako při dlouhodobé práci s počítačem). Zhoršuje se zrak v důsledku přetíženosti očí, vznikají hemeroidy v souvislosti s dlouhým sezením v nepřirozené poloze. Zvýšený krevní tlak, kardiovaskulární choroby, alergie se objevují v procesu somatizace psychických potíží. Srdce je ohroženo díky stresu spojenému se hrou, chaotickým způsobem života a vyčerpáním organizmu. Zhoršují se další nemoci, jako je vředová choroba žaludku a dvanáctníku, cukrovka, střevní nemoci, vysoký krevní tlak (tato rizika platí i pro příbuzné).

– psychický stav: hráči trpí úzkostí, depresí, panickými atakami, nespavostí, výkyvy nálad (agresivita střídá euforii).

U patologických hráčů je zvýšené riziko sebevražd.

Diagnostika:

Jak rozpoznat závislost na určité činnosti? Jednou z možností je princip „tří C závislosti“: nutkání (compulsion), nedostatek sebekontroly (loss of control) a pokračování i přes způsobené negativní důsledky (continued use despote negative consequences).

Dále lze zvažovat přítomnost šesti komponent behaviorálních závislostí:

– význačnost (určitá aktivita se stane nejdůležitější aktivitou v  životě jedince a dominuje v jeho myšlení, pocitech a chování),

– změna nálady v důsledku zahájení určité aktivity, která má především charakter zvládací strategie,

– tolerance (závislý člověk neustále prodlužuje dobu, po kterou se dané činnosti věnuje, aby dosáhl stejného prožitku)

– abstinenční příznaky (výbušné až agresivní reakce, pocity úzkosti, sklíčenost a jiné psychické potíže, které zmizí prakticky ihned poté, co se člověku podaří zopakovat chování, na kterém je závislý – připojí se k internetu, hodí peníze do automatu).

– mezilidský nebo vnitřní konflikt (závislost vyvolává nelibost okolí, vnitřní konflikt mívá podobu rozpolcenosti v důsledku rozhodování se mezi provozováním dotyčné činnosti, nebo trávením času s partnerem nebo prací).

– relapsu (opakuje vzorce závislostního chování, se kterými sám zcela nesouhlasí).

Ztráta zaměstnání může být prvním signálem, který odhalí behaviorální závislost.

Léčba:

Je velmi důležité, aby člověk, který trpí některou z forem nedrogové závislosti, získal od okolí zpětnou vazbu na změny ve svém chování. Z hlediska léčby může být velmi problematické právě získání náhledu na změny ve vztazích a celém životě, které je ale pro motivaci člověka k léčbě klíčové.

V léčbě nedrogových závislostí se uplatňuje zejména individuální nebo skupinová psychoterapie.

Do léčby by měla být zapojena celá rodina, protože prostředí a blízké vztahy, ve kterých člověk žije, mohou člověku získat potřebný odstup a náhled.

Použitá literatura:

http://poradna.adiktologie.cz/zavislosti/z-zavislost-na-internetu/

Vacek, J., Vondráčková, P. Závislosti na procesech (2014) in Klinická adiktologie

Vacek, J. (2014). Závislost na jídle (online). http://www.adiktologie.cz/cz/articles/detail/566/5157/Zavislost-na-jidle

Licehammerová, Š. (2015). Problematika gamblingu: Metasyntéza kvalitativních výzkumů z roku 1998-2015. Adiktologie, 15(2), 138-149.

Roznerová, T., Mravčík, V. (2015). Hazardní hráčství a jeho dopady – kvalitativní výzkum patologických hráčů. Adiktologie, 15(4), 334-341.

Mravčík, V., Chomynová, P., Roznerová, T., Drbohlavová, B., Černý, J., Tion Leštinová, Z. (2015). Prevalence problémového hráčství v České Republice. Adiktologie, 15(4), 310-319.