Autorka: Mgr. Kateřina Růžičková
Následná péče, doléčování, je v současné době standardní součástí léčby závislosti. Ve chvíli, kdy se uživatel návykových látek rozhodne s užíváním přestat, vede jeho cesta obvykle přes detox do ambulantní nebo ústavní léčby. Po prvotní stabilizaci klienta a docílení abstinence klient pokračuje do programu následné péče, buďto přechodem z ústavní léčby do ambulantní, nebo i v rámci ambulantní péče. Úkolem programů následné péče je následně pracovat s klientem v podmínkách jeho přirozeného prostředí, stabilizovat abstinenci a zamezit relapsu či recidivě. Obvykle se jedná o strukturované programy probíhající ve večerních hodinách. Předpokládá se totiž, že se programů následné péče budou účastnit klienti, kteří si již našli práci nebo studují (Libra, 2015).
Doléčování má v léčbě závislosti nezastupitelnou funkci. Klient se v této fázi léčby vrací do svého původního prostředí, obnovuje vztahy v rodině, může měnit práci i bydlení a hledat si nové, vzdává se svých bývalých přátel a může se stát dočasně osamělým. S trvající abstinencí klienta se mění dynamika jeho blízkých vztahů. Klient již nenaplňuje roli viníka všech disharmonií v rodině, učí se si jinak a lépe nastavovat své hranice s druhými, a mohou se tedy objevovat i častější konflikty s druhými (Riesel, 2012).
V doléčování by proto měly být zahrnuty všechny služby a intervence směřující k udržení změn a vystoupení z kola změny dle Marlatta a Baretta (Kalina, 2015). Hlavní složky následné péče tvoří psychoterapie, prevence relapsu, sociální práce, lékařská péče a nabídka volnočasových aktivit (Kuda, 2008). Tyto složky pochopitelně nemusí být nabízeny společně v jednom zařízení. V psychoterapii se během doléčování začínají vynořovat nová témata, kterých se klient v průběhu léčby nedotkl, nebo je považoval za vyřešená. Vždy je třeba zvážit, kterým tématům se věnovat v kontextu stabilizace abstinence klienta. Ne na všechna témata je v doléčování vhodný prostor. V rámci prevence relapsu v doléčování probíhá edukace klienta, stabilizace životního stylu, zvládání rizikových situací a integrování poznatků a dovedností do běžného života. Sociální práce v rámci doléčování se zabývá zejména vyřešením právních problémů z minulosti (např. dluhy) a získáním či změnou zaměstnání po léčbě, případně také získání či změnou bydlení. Stávající zaměstnání a bydlení klienta totiž mohou vytvářet riziko pro jeho abstinenci. Nabídkou volnočasových aktivit v rámci doléčování jsou myšleny nabídky alternativních způsobů trávení volného času. Často se totiž stává, že si klient zaplní den povinnostmi kvůli obavě z relapsu, ovšem tato ochrana se stává příčinou stresu a naopak riziko relapsu zvyšuje (Kuda, 2008).
Aby mohl být klient zařazen do doléčovacího programu a úspěšně z něj těžit, měl by mít alespoň základní náhled na skutečnost, že jeho abstinence musí být dlouhodobá a že potřebuje podpořit v integraci do podmínek běžného života. V tomto bodě je již abstinence vnímána spíše jako prostředek k zařazení závislého klienta do běžného života, ne jako jediný cíl léčby. Sama o sobě abstinence nestačí, tvoří však základ pro to, aby se klient mohl rozvíjet, poznat sám sebe, převzít zodpovědnost za svá rozhodnutí a učil se odložit potřebu okamžitého uspokojení a začít se vztahovat do budoucna (Kuda, 2006; Riesel, 2012). Cílem doléčování je společně s klientem vytvořit podmínky pro jeho abstinenci při integraci do běžného života, a postupně rozvolňovat klientovy vazby na program, až dojde k úplnému osamostatnění. V průběhu doléčování postupně dochází k odstraňování či omezování faktorů, které by mohly být spojeny s relapsem, jako je například absence vztahů, nedostatek volnočasových aktivit či nevhodné zaměstnání, a k posilování faktorů spojených s udržením abstinence, jako je například emoční stabilita, sebeuvědomění nebo získání nadhledu. Vždy je podstatné se v rámci doléčovacího programu zaměřovat na témata, která by mohly klienta ohrozit v udržení abstinence, a to i přesto, že se mohou začít vynořovat i další témata, jako například traumatické zážitky z dětství nebo jiné potíže předcházející užívání. V tomto smyslu lze říci, že doléčovací programy poskytují podpůrnou psychoterapii zaměřenou na stabilizaci klientovy emotivity (Dvořák, 2003; Kalina, 2015).
Doléčovací programy v ČR spojují některé společné znaky. Podmínkou pro přijetí do programu je obvykle minimálně tříměsíční abstinence klienta. Tři měsíce je také obvyklá doba trvání ústavní léčby závislosti, na kterou doléčovací program často navazuje. Obvyklá doporučená délka programu se pohybuje od šesti měsíců do jednoho roku, i když názory na potřebnou délku doléčování se liší (Kuda, 2006). Někteří autoři předpokládají, že až po roce plné abstinence se v psychoterapii objeví primární problémy klienta, tedy ty, které vedly ke zneužívání drogy, po odeznění problémů sekundárních, tedy těch, které vznikly až jako důsledek užívání drog (Heller & Pecinová, 2011). Důležité je to, aby byl konec klienta v programu od začátku jasně definován, a klient se tak mohl od programu postupně osamostatňovat. Ideální je rozdělení programu do dvou až tří fází, které se od sebe mohou lišit intenzitou docházky. Klienta to vede k větší odpovědnosti a zároveň ho to informuje o blížícím se konci programu (Kuda, 2008). Ukončení programu probíhá formou rituálu, a to bez ohledu na to, zda ukončením programu dochází zároveň k faktickému ukončení kontaktu klienta se zařízením či nikoliv. Doléčovací programy obvykle umožňují svým bývalým klientům zařízení navštívit, požádat o radu či pomoc a účastnit se některých společenských, zejména výročních aktivit. Za úspěšného klienta následné péče lze považovat takového klienta, který je sociálně stabilizován (tzn. má stálé zaměstnání a příjem, stabilní bydlení, nemá dluhy či dluhy splácí), který přijímá, že jeho práce na sobě je celoživotní, je si vědom rizik spojených s užíváním, získává náhled na sebe i svá významná témata, rozumí důvodům svého užívání v minulosti a díky tomu má k dispozici jiné způsoby dosažení libých pocitů či zbavení se nelibosti, je schopen sebereflexe a v případě problému se obrací na odbornou pomoc (Podzimková, 2021).
Teoretické předpoklady následné péče jsou následující: být součástí komunity lidí, kteří společně směřují pozitivním směrem, má významný vliv na zařazení klienta do společnosti; tělesná aktivita je důležitá součást prevence relapsu; kreativní činnosti mají pozitivní vliv na udržení abstinence; dávání abstinenci a případně životu jako takovému vyšší smysl je zásadní v prevenci relapsu; pravidelný režim ve stravování a spánku je důležitá součást prevence před bažením; učení se novým věcem zvyšuje sebevědomí a podporuje chuť abstinovat; provádění altruistických činů má pozitivní vliv na duševní život člověka; stimulující okolní prostředí klienta je zásadní pro abstinenci a zdravý život. V následné péči se klient učí pracovat s trpělivostí a s cravingem, s postupným zvyšování frustrační tolerance, učí se umět si říct o pomoc dříve, než podlehne opět návykovým látkám. Klient se učí vidět a oceňovat své silné stránky, lépe porozumět sám sobě i okolnímu světu, rozvíjí si zdravý náhled na sebe sama a odkrývá další problémové oblasti ve svém životě, které mají tendenci být skrývány (Růžička & Prachařová, 2014).
V Prev-Centrum, z.ú., Ambulantní léčba, nabízíme klientům ambulantní doléčování zejména skupinovou formou. Pokud se klient z různých důvodů nemůže skupiny účastnit, je možné i doléčování individuální. Doléčovací skupina má jasně ohraničenou délku trvání, a to jeden rok. Účast klienta ve skupině je rozdělena do dvou fází s délkou trvání každé fáze 6 měsíců. Fáze jsou od sebe odlišeny zejména počtem povolených absencí, kterých je v druhé fázi více než v té první, a klient s nimi může volněji nakládat dle svého uvážení. Klient je na svůj přechod z první do druhé fáze doléčovací skupiny předem upozorněn, v den přechodu poté dostává na skupině prostor shrnout svých prvních 6 měsíců ve skupině a mluvit o plánech a cílech, které má pro druhou fázi. Docházení do skupiny je po roce uzavřeno ukončovacím rituálem, kterého se účastní celá skupina. Kontakt klienta se zařízením tímto nutně nekončí, po dobu následujících šesti měsíců se může klient 1x za měsíc účastnit skupiny jako „návštěvník“, nebo využít možnost individuálních terapií pro dopracování konkrétního tématu. Co se týče práce s relapsem, považujeme ji za zásadní součást doléčování. Porušení abstinence nevnímáme jako selhání dosavadního úsilí a návrat klienta na začátek. S klientem v doléčování pracujeme na uvědomění si faktorů, které vedly k relapsu (např. snížené sebehodnocení, prostředí klienta, emoční stavy). V souladu s teorií relapsu věříme, že s těmito stavy, situacemi a událostmi lze pracovat, naučit se je zvládat a snížit tak pravděpodobnost lapsů. Pokud bude klient sám nahlížet na relaps jako na své selhání v léčbě, povede ho to k pocitům viny a sníží se jeho motivace k další abstinenci. Pokud naopak bude společně s terapeutem s relapsem pracovat a rozebírat jeho příčiny, zvyšuje se pravděpodobnost, že se dalšího relapsu v budoucnu vyvaruje nebo jej odvrátí (Hendershot, Witkiewitz, George & Marlatt, 2011). Vzhledem k tomu, že ke zpracování relapsu je zapotřebí velmi individuální práce s klientem, je klient po oznámeném relapsu dočasně vyjmut z doléčovací skupiny a skupinová sezení jsou nahrazena sezeními individuálními, na kterých se klient s terapeutem věnují zpracování relapsu. Jakmile je relaps zpracován, nahlédnut, jsou rozebrány jeho příčiny a je vytvořen plán, jak se podobné situaci do budoucna vyhnout, vrací se klient zpět do skupiny.
LITERATURA
Dvořák, D. (2003). Sociální rehabilitace. In: K. Kalina (Ed.), Drogy a drogové závislosti: Mezioborový přístup, 2. díl. Praha: Úřad vlády ČR.
Heller, J. & Pecinová, O. (2011). Pavučina závislosti: Alkoholismus jako nemoc a možnosti efektivní léčby. Praha: Togga.
Kalina, K. (2015). Klinická adiktologie. Praha: Grada Publishing.
Kuda, A. (2006). Následná péče jako klíčový faktor v systému léčby závislostí. Adiktologie, 1(2), 82.
Kuda, A. (2008). Sociální rehabilitace a následná péče. In: K. Kalina (Ed.), Základy klinické adiktologie. Praha: Grada Publishing.
Libra, J. (2015). Case managment – prostor pro sjednocení zdravotní a sociální péče. In: K. Kalina (Ed.), Klinická adiktologie. Praha: Grada Publishing.
Hendershot, C.S., Witkiewitz, K., George, W.H. & Marlatt, G.A. (2011). Relapse prevention for addictive behaviors. Substance Abuse Treatment Prevention and Policy, 6(17). https://doi.org/10.1186/1747-597X-6-17
Podzimková, A. (2021). Citová vazba (attachment) u žen a mužů se závislostní poruchou v následné péči – genderová analýza [diplomová práce]. Praha: 1. lékařská fakulta UK v Praze.
Riesel, P. (2012). Co mají vědět rodiče, partneři a další příbuzní pacientů o léčbě a doléčování nemocných trpících drogovou závislostí. Adiktologie, 4(12), 350 – 356.
Růžička, M. & Prachařová, P. (2014). Teorie a praxe strukturovaných doléčovacích programů v adiktologii: sborník zkušeností. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.
